진료기록부 기재와 보존, 분쟁·수사에서 왜 중요할까요

오전 외래가 밀려 있을 때, 당뇨나 고혈압으로 두 달에 한 번씩 오시는 환자분 진료를 몇 분 안에 끝내고 다음 환자를 불러야 하는 날이 있습니다. 그런 날은 "특이 증상 없음" 정도로 짧게 기록을 남기고 넘어가는 경우가 많습니다.

문제는 그 환자분이 며칠 뒤 다른 병원 응급실로 가서 증상이 악화되었다며 책임을 묻거나, 보호자가 경위를 따지며 진정이나 고소로 이어지면서 수사기관이 그 짧은 기록 한 줄을 들여다보기 시작할 때 벌어집니다.

진료기록에 걸려 있는 것

의료법은 진료기록을 작성하고 일정 기간 보존할 의무를 의료기관에 지우고 있습니다. 이 의무는 단순한 서류 관리 차원이 아니라, 나중에 그날 진료실에서 무엇을 설명하고 무엇을 확인했는지를 재구성할 수 있는 유일한 자료라는 점에서 의미가 큽니다.

접수 직원이나 간호사가 환자 상담 내용을 대신 메모해 전달하고 원장님이 처방만 입력하는 경우, 혹은 전화로 검사 결과를 안내하고 기록은 나중에 몰아서 정리하는 경우, 그 공백 자체가 나중에는 "그 순간 실제로 무엇을 설명했는가"를 증명하기 어렵게 만듭니다.

분쟁과 수사에서 다르게 읽힙니다

같은 기록이라도 환자와의 민사·행정 분쟁에서 읽히는 방식과 수사기관이 보는 방식은 다릅니다. 분쟁에서는 진료 경위를 설명하는 보조 자료로 쓰이지만, 수사에서는 원장님과 직원의 진술이 그 기록과 맞아떨어지는지를 대조하는 기준으로 쓰입니다.

먼저 할 일의 순서

기록이 부실하다고 느껴질 때 가장 위험한 대응은 지금이라도 보완해서 채워 넣는 것입니다. 작성일자를 그대로 둔 채 내용을 덧붙이면, 그 자체가 별도의 문제로 번질 수 있습니다. 허위로 기재하거나 사후에 고쳐 쓴 사실이 확인되면 의료법 제66조 제1항에 따른 자격정지와 같은 행정처분으로 이어질 수 있습니다.

수사기관이 자료를 요청하거나 압수수색이 진행되는 상황이라면 더 조심해야 합니다. 요청받은 범위를 벗어난 자료까지 자발적으로 내어주거나, 직원들끼리 기록 내용을 맞추려는 시도는 그 자체로 불리한 정황으로 읽힐 수 있습니다.

지금 하실 일

이 단계에서는 결과를 단정하기보다 순서를 지키는 것이 중요합니다.

• 기존 진료기록을 수정하지 말고 원본 그대로 별도 보관해 두십시오.
• 추가 설명이 필요하면 작성일자를 명확히 밝힌 별도 메모로 남기십시오.
• 직원들에게 기록 내용을 맞추거나 지우라고 지시하지 마십시오.
• 수사기관의 자료 요청이나 압수수색이 있었다면 요청 범위와 경위를 그대로 적어 두고 상담을 받으십시오.

구체적인 기준은 사안과 시행 중인 규정에 따라 달라지므로, 받으신 서류와 지금까지의 기록 상태를 그대로 들고 상담을 받아보시길 권해 드립니다.

이 글은 일반적인 법률 정보이며 개별 사안에 대한 법률자문이 아닙니다. 적용되는 규정과 절차는 사안과 시점에 따라 달라지므로, 구체적인 판단은 상담을 통해 확인해 주십시오.