건강보험 현지조사 통보받았을 때 무엇부터 하나요

물리치료실이 한창 붐비는 오전에 현지조사 통보서가 도착했다면, 가장 먼저 드는 생각은 무엇을 보러 오는지일 것입니다. 정형외과는 물리치료와 도수치료, 주사 처치가 하루에도 여러 번 오가고 같은 환자분이 여러 차례 통원하시는 진료 형태라 확인할 청구가 많습니다.

상담실에서 원장님들께 가장 먼저 드리는 말씀은 서두르지 마시라는 것입니다. 오늘은 걸려 있는 것, 먼저 할 일의 순서, 하면 안 되는 일 순으로 말씀드립니다. 구체적인 절차와 기준은 사안과 시행 중인 규정에 따라 달라지므로, 판단의 기준은 받으신 통보서입니다.

이 통보서에 걸려 있는 것

현지조사란 병원이 건강보험에 청구한 진료비가 실제 진료 내용과 맞는지 조사 담당자가 병원에 와서 직접 확인하는 절차입니다. 청구 내역을 진료기록부와 치료 기록지, 직원 면담 내용에 하나씩 맞춰 봅니다.

걸려 있는 것은 크게 둘입니다. 하나는 청구가 맞지 않는다고 판단될 때 이미 받으신 진료비를 돌려드려야 할 수 있다는 점이고, 다른 하나는 사안에 따라 병원 운영이나 의료인 자격에 관한 행정처분으로 이어질 수 있다는 점입니다. 어느 쪽으로 갈지는 통보서만으로 알 수 없습니다.

통보서를 받은 날부터 하실 일의 순서

첫째, 통보서를 그대로 보관하고 조사 일정과 대상 기간, 요구된 자료 목록을 확인합니다. 날짜가 적혀 있다면 그 날짜가 모든 계획의 기준입니다. 둘째, 원장님과 직원 모두 기록에 손대지 않기로 정하고 현재 상태 그대로 사본을 만듭니다. 셋째, 대상 기간의 청구 내역과 기록을 나란히 놓고 어긋나는 곳이 있는지 살핍니다. 이 작업은 변호사와 함께 하시길 권합니다. 혼자 정리하시다가 기록을 고치게 되는 일이 실제로 생기기 때문입니다.

조사 전후에 하면 안 되는 일

통보 뒤 가장 위험한 것은 기록을 깔끔하게 만들고 싶은 마음입니다. 진료기록부를 사후에 추가하거나 고치는 것은 원래의 청구 문제보다 더 큰 문제를 만들 수 있고, 사실과 다르게 고친 것이 확인되면 의료법 제66조 제1항의 자격정지가 함께 검토될 수 있습니다. 진료가 몰리는 날 저녁에 치료 기록을 몰아서 적어 두는 병원이라면, 이미 적힌 것을 지금 바로잡으려 하지 마시고 그대로 두고 상담하셔야 합니다.

직원에게 이렇게 답하라고 말을 맞추는 일, 요구받지 않은 자료를 서둘러 내는 일, 내용을 이해하지 못한 채 확인서에 서명하는 일도 피하셔야 합니다. 오래 통원하신 어르신 환자분께 치료받은 것이 맞다고 말씀해 달라 부탁하는 일도 마찬가지입니다.

지금 원장님이 하실 일

아래 네 가지부터 확인해 주십시오.

• 통보서 원본을 사진으로 남기고 조사 일정, 대상 기간, 요구 자료 목록을 표시해 둡니다.
• 진료기록부와 치료 기록지, 직원 근무표를 지금 상태 그대로 복사해 따로 보관합니다.
• 직원분들께 기록을 고치거나 덧붙이지 말고, 질문을 받으면 사실대로 답하시라고 안내합니다.
• 조사 담당자에게 답하기 전에 변호사와 통화해 무엇을 어떤 순서로 낼지 정합니다.

통보서를 받으면 마음이 급해지시겠지만, 이 순서를 지키시는 것만으로도 사안을 더 어렵게 만드는 일은 피하실 수 있습니다. 결과를 미리 말씀드릴 수는 없습니다. 다만 무엇을 먼저 하고 무엇을 하지 말아야 하는지는 통보서를 함께 보면서 정리해 드리겠습니다.

이 글은 일반적인 법률 정보이며 개별 사안에 대한 법률자문이 아닙니다. 적용되는 규정과 절차는 사안과 시점에 따라 달라지므로, 구체적인 판단은 상담을 통해 확인해 주십시오.